BS.   Phan Văn Quyền

TÓM TẮT

Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) gặp khoảng 1/3 ở phụ nữ tuổi sanh đẻ, là bệnh lý thường gặp nhất và chiếm khoảng 25% phẫu thuật phụ khoa có chẩn đoán XHTCBT. Có nhiều thể XHTCBT: do chu kỳ không đều, số lượng máu kinh nhiều, thời gian có kinh dài hay xuất huyết từng đợt…. Cơ chế gây XHTCBT rất phức tạp và chưa được hiểu rõ.

Xuất huyết tử cung bất thường có 2 nguyên nhân chính là nguyên nhân thực thể bao gồm các bệnh lý của các cơ quan như biến chứng của mang thai, viêm niêm mạc tử cung (NMTC), ung thư tử cung, suy thận, suy gan, cường giáp.v.v.. và nguyên nhân chức năng khi không có nguyên nhân thực thể nào tìm thấy do mất thăng bằng hệ thần kinh-nội tiết-sinh dục, thường gặp trong tuổi dậy thì (hơn 50%) và tiền mãn kinh (40%). Trước khi điều trị cần đánh giá bệnh nhân và xác định nguyên nhân bằng khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng toàn thân, khám phụ khoa, các xét nghiệm cần thiết để xác định nguyên nhân.

Điều trị XHTCBT gồm điều trị cơ bản theo nguyên nhân và điều trị nâng đỡ khi tổng trạng bị ảnh hưởng. Trong nguyên nhân thực thể, tùy theo nguyên nhân có điều trị phù hợp. Với nguyên nhân chức năng việc điều trị gồm 2 mục đích là cầm máu và tái lập chu kỳ bình thường hay không bị xuất huyết bất thường trở lại. Nhóm nguyên nhân chức năng không rụng trứng có thể điều trị bằng nội tiết estrogens, progesterones. Nhóm XHTCBT do nguyên nhân chức năng có rụng trứng có thể điều trị với các loại NSAIDs, thuốc ngừa thai, danazol, đồng vận GnRH.. có hiệu quả. Nếu điều trị nội khoa không kết quả cần nạo sinh thiết cầm máu, hủy NMTC hay phẫu thuật cắt tử cung.

ĐẠI CƯƠNG

Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) thường gặp với tỉ lệ 20% số lần khám phụ khoa, trong đó 10-30% trong lứa tuổi sanh sản và tới 50% của lứa tuổi quanh mãn kinh. XHTCBT là lý do phụ khoa đi khám lên tới 70% lứa tuổi quanh mãn kinh và hậu mãn kinh.

Xuất huyết sau mãn kinh điển hình do các bệnh lý lành tính, đa số do viêm teo niêm mạc tử cung (NMTC), polyp NMTC lành tính.

Đặc điểm kinh nguyệt bình thường tóm tắt trong bảng 1 dưới đây.

PHÂN LOẠI

Xuất huyết tử cung bất thường có nhiều loại có thể tóm tắt trong bảng 2.

Xuất huyết tử cung bất thường giữa chu kỳ hay sau giao hợp có thể do sang thương cổ tử cung, polyp cổ trong cổ tử cung, viêm nhiễm do condyloma, chlamydia.

SINH BỆNH LÝ

Niêm mạc tử cung thay đổi theo nội tiết theo chu kỳ được điều khiển bởi hệ thống hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng, khi có rối loạn hệ thống này đều đưa đến XHTCBT. Vào cuối chu kỳ do giảm đồng thời estrogen-progesterone, lớp NMTC chức năng bị tróc ra để lộ lớp nền sẽ tái sinh và cầm máu, nhờ co mạch và tái tạo NMTC hiệu quả trong hạn chế chảy máu.

Chuỗi sự kiện dẫn đến thay đổi NMTC theo nội tiết tiến hành theo thứ tự và đồng bộ. NMTC không sửa chữa mà tái tạo hoàn toàn theo chu kỳ (hình 1).

Hình 1. Điều hòa các nội tiết sinh dục

Cơ chế cầm máu chung ở các mạch máu gồm 5 giai đoạn sau khi mạch máu tổn thương gồm có co mạch, tiểu cầu kết dính, thành lập nút tiểu cầu, mạng fibrin làm chắc nút tiểu cầu và cuối cùng là tan fibrin. Trong NMTC, quá trình cầm máu có 2 cơ chế chính cầm máu trong lúc có kinh là tạo cục máu đông trong NMTC lớp chức năng, thường nhỏ hơn và tồn tại ngắn hơn các mô khác, và co mạch quan trọng trong lớp nền. Với 2 cơ chế này đã làm chảy máu kinh tự hạn chế. Khi máu đóng cục ở mạch máu tại NMTC không hoàn hảo, máu còn rịn ra nhiều ngày cho tới khi NMTC tái sinh xong.

Prostaglandins (PG) tham gia trong quá trình điều hòa co mạch và dãn mạch cũng như tạo cục máu đông. PGE₂ gây dãn mạch, PGF_2a làm co mạch, thromboxane làm ngưng kết tiểu cầu và prostacycline ức chế ngưng kết. Trên phụ nữ kinh đều và số lượng máu mất bình thường có tăng PGE₂ và PGF_2a ở NMTC ở cuối kỳ phân tiết và tỉ lệ PGF_2a/PGE₂₂α. Cuối chu kỳ phân tiết PGF₂α nối với thụ thể ở động mạch xoắn gây ra co mạch và kiểm soát chảy máu. Khi PGF₂α giảm gây chảy máu nhiều và kéo dài. tiếp tục tăng từ giữa chu kỳ tới lúc có kinh. Progesterone làm giảm nhanh lượng máu mất nhờ kích thích tiết PGF

Trong chu kỳ không rụng trứng thiếu progesterone làm PGF₂α giảm còn PGE₂